«Медицинская реабилитация больных с окклюзионными поражениями нижних конечностей»

До настоящего времени нет единой теории возникновения атеросклероза. Сторонники теории плазменной концепции считают, что первичным в патогенезе атеросклероза являются изменения в крови, по теории сосудистой концепции — изменения в стенке сосуда. Исследованиями последних лет показано, что из плазменных факторов ведущая роль принадлежит липопротеидам низкой и очень низкой плотности (ЛПНП. ЛПОНП), содержащим наибольшее количество холестерина, а также гиперфибриногенемии и низкому фибринолизу. Рядом авторов показано, что даже при гиперхолестеринемии выпадение липидов в субэндотелиальном слое в значительной мере определяется первичным нарушением метаболизма сосудистой стенки, ее морфологической и биохимической структуры под влиянием механических, имму-нологических, стрессовых и других факторов, что определяет ее проницаемость для липопротеидных комплексов. Установлено, что стенка сосуда способна синтезировать холестерин, некоторые жирные кислоты, осуществлять эндоцитоз, который в норме не сопровождается накоплением ЛПНП, ЛПОНП и холестерина в клетках. В условиях гиперхолестеринемии эндоцитоз липопротеидов значительно усиливается. Образуется порочный круг: плазменные липопротеиды, проникая и накапливаясь в сосудистой стенке, вызывают в ней развитие атеросклероза, а пораженный атеросклерозом сосуд захватывает все большее количество плазменных липопротеидов.

Общим для всех теорий является признание связи между нарушением холестеринового обмена и состоянием сосудистой стенки.

Современные теории рассматривают развитие атеросклеротического повреждения сосудистой стенки на клеточном уровне. Это теория реакции на повреждение, моноклональная, мезосомная теория, клоновая теория старения и другие. На сегодняшний день процесс атеросклеротического повреждения можно представить следующим образом.

В атеросклеротический процесс вовлекаются обычно интима и внутренняя часть медии артерии, т. е. эндотелиальные и гладкомышечные клетки. Наиболее ранним признаком атеросклеротического повреждения является накопление гладкомышечных клеток в интиме, которые накапливают липиды. В процессе их взаимодействия с внеклеточными липидами и соединительнотканными элементами создается основа патологического процесса, состоящая из гладкомышечных клеток, соединительной ткани и липидов. В связи с образующимися утолщениями уплотняются стенки артерий, сужается их просвет и нередко образуются тромбы, что приводит к органным или общим расстройствам кровообращения.

Описаны более 30 факторов риска атеросклероза. Особенно неблагоприятно сочетание таких факторов, как нерациональное питание, гиперхолестеринемии, гипокинезия, отягощенная наследственность, перенапряжение нервной системы, ар-териальная гипертензия.

выделяют следующие периоды развития атеросклероза:

1.доклинический (бессимптомный) период;

2.латентный клинический период;

3.период неспецифических клинических проявлений;

4.период хронической артериальной окклюзии.

Облитерация просвета сосуда почти никогда не бывает обусловлена только атеросклеротической бляшкой, а, как правило, является следствием присоединившегося тромбоза. Облитерируюший атеросклероз поражает сосуды нижних конечностей чаше и в большей степени, чем сосуды верхних конечностей, что объясняют большей физической нагрузкой на нижние конечности.

Первоначально атеросклеротические изменения развиваются в крупных, магистральных сосудах и, как правило в местах соустий, изгибов, бифуркаций, в чем немаловажную роль играет гемодинамическии фактор.

Характерными морфологическими изменениями при ОАНК являются фиброзная бляшка и пристеночный тромбоз. Различают следующие формы поражения сосудов: стенозирующую, окклюзирующую, аневризматическую и смешанную. Наибольший процент составляют стенозирующая и окклюзируюшая формы, что ведет к сужению просвета сосуда, а впоследствии к полной его облитерации. Атеросклеротический стеноз, или окклюзия, приводит к нарушению кровообращения. Гемодинамические нарушения наступают при стенозе сосуда на 60—70%.

Важнейшим компенсаторным механизмом, обеспечивающим полноценную функцию конечности, несмотря на нарушение магистрального кровообращения, является коллатеральное кровообращение. В условиях ишемии даже незначительная физическая нагрузка сопровождается накоплением продуктов метаболизма, что клинически проявляется болевым синдромом, а также развитием очагов клеточной деструкции. Болевой синдром способствует формированию в коре очага инертного возбуждения, в результате которого возникает стойкий ангиоспазм, в свою очередь усиливающий гипоксию тканей.

Снижение перфузионного давления в магистральной артерии и, как результат этого, исчезновение градиента давления между артериальным и венозным капиллярным руслом ведут к венозному стазу, нарушению микроциркуляции. Нарушение перфузионного давления и сосудистой проницаемости приводит к развитию гипоксии тканей и ацидозу. Накопление продуктов метаболизма и анаэробного распада усиливает спазм артерий и капилляров, способствуя тем самых прогрессированию ишемического синдрома.

Выраженность ишемического синдрома обусловлена:

1) степенью стеноза и его локализацией:

2) возможностями коллатеральною кровообращения,

3)анатомическими особенностями артериального русла данного бассейна;

4) индивидуальной чувствительностью к ишемии.

У 1/3 больных атеросклеротическая окклюзия развивается в брюшном отделе аорты, у 2/3 — в 6едренно-подколенном сегменте. При атеросклеротической окклюзии бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий развивается синдром артериальной недостаточности, именуемый синдромом Лериша — по имени французского хирурга, впервые описавшего его в 1910 г.

При стенозирующем поражении бифуркации аорты и подвздошных сегментов реакция магистрального кровотока нарастает медленно, хорошо компенсируется коллатеральным кровообращением и не достигает той степени, как при полной окклюзии магистрали.

Для выраженной ишемии нижних конечностей характерно наличие блока на уровне бедренно-подколенного сегмента. При двойном сосудистом блоке артериальное давление ниже окклюзии не превышает 60—70 мм рт. ст., что недостаточно дли преодоления сопротивлениям коллатеральной сети на голенях. Третий блок — окклюзия артерий голени.

Таким образом, тяжесть ишемического синдрома нижних конечностей зависит от уровня окклюзии брюшной аорты и обусловлена сочетанием с дистальным поражением артериального русла.

Общеклинические методы обследования. При осмотре больного обращают внимание на изменение дистального отдела нижних конечностей (пальцев, стоп), наличие отека, пигментации, атрофии мышц, кожи, мягких тканей, трофических нарушений, язв, гангрены, воспаления.

При пальпации определяют температуру стоп, пульсацию артерий на тыле стопы, в области внутренней лодыжки, в глубине подколенной ямки, скарповском треугольнике, паховой области. При аускультации стенозированной брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий выслушивается систолический шум.

Для клинического определения степени недостаточности кровообращения ног используются функциональные пробы. Симптом «плантарной ишемии» по В. А. Окрелю: находящийся в горизонтальном положении больной поднимает больную ногу, врач по секундомеру отмечает изменение окраски стопы (бледность, мраморность). При нарушении кровообращения через 20—30 с стопа бледнеет. Находящемуся в лежачем положении больному предлагается поднять обе ноги и производить сгибание и разгибание стоп; при нарушении кровообращения стопы быстро бледнеют.

Проба Д. И. Панченко: больной находится в положении сидя, исследуемая нога помещается на вторую в положение для определения коленного рефлекса; при нарушении кровообращения появляются боли в икроножной мышце, онемение в стопе, ее побледнение.

Наряду с динамическими пробами применяются электрофизиологические методы исследования. Использование современных методов исследования позволяет провести дифференциальный диагноз, уточнить степень нарушения кровообращения конечности, выявить резервные возможности, позволяющие провести коррекцию недостаточности кровообращения, осуществлять контроль в ходе лечения и реабилитации.

Реовазография — регистрация пульсовых колебаний сопротивления переменному току высокой частоты. Характеризует суммарное кровенаполнение тканей исследуемого сегмента. Для записи продольных реовазограмм применяют лентообразные свинцовые электроды, которые закрепляют вокруг конечности, в проксимальной и дистальной частях исследуемой зоны (верхняя и нижняя треть голени, нижняя треть голени и стопа и т. д.). При атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента реографический индекс на голенях снижается до 0.2 Ом, а на стопах — до 0,4 Ом, вершина волны становится сглаженной, закругленной. С целью оценки резервных возможностей проводится проба с нитроглицерином. При повышении реографического индекса после приема нитроглицерина проба считается положительной.

Объемная сфигмография — графическая регистрация колебаний артериальной стенки, позволяющая определить форму и величину импульса, а также скорость распро-странения пульсовой волны. Отражает магистральный и коллатеральный кровоток.

Кожная термометрия проводится электротермометром. Принимаются во внимание не столько абсолютные величины, сколько соотношение температур различных участков конечности — разница между температурой бедра, голени, стопы.

Термография — дистанционный метод исследования кожной температуры, косвенно отражающий кровоснабжение тканей. Разность между температурой проксимального и дистального отделов конечностей носит название кожнотемпературного графика. Чем он выше, тем хуже кровоснабжение (у здоровых колеблется от 4,9 до 5,2 на нижних конечностях).

Артериальная осциллография основана на записи пульсовых колебаний артериальной стенки при различной степени сдавливания ее манжеткой. По характеру записи кривой можно судить об артериальной проходимости, сосудистом тонусе, величине артериального давления. В настоящее время используется ограниченно.

Капилляроскопия дает возможность оценить состояние конечной части сосудистого русла — капилляра.

Ультразвуковая допплерография позволяет определить проходимость периферических сосудов, скорость и направление кровотока. Датчик аппарата помещается над сосудом. Сигналы кровотока воспроизводятся графически на бумажном листе.

Клинические, электрофизиологические методы исследования дают достаточно полную информацию о патологии сосудов в целом. Вместе с тем, для выбора рационального и патогенетического метода лечения в настоящее время требуется оценка состояния кровообращения на уровне микроциркуляции. Наиболее информативными способами изучения микроциркуляции являются метод клиренса радиоактивных веществ из мышечного депо и гистохимические исследования.

Одним из простых методов радиоиндикации является исследование тканевого кровотока. Можно исследовать состояние периферического кровообращения в направлении из сосудов в ткани (вводя изотопы в кровеносное русло, выявляют степень нарастания радиоактивности в определенном участке) или изучать другую направленность — из тканей в сосуды, когда создается внутритканевое депо радиоактивного изотопа и определяется время его исчезновения из депо через капилляры.

Все большее применение в диагностике облитерирующих заболеваний сосудов конечностей и оценке терапии находит радионуклидный метод определения мышечного кровотока (по клиренсу 133 Хе). Количество крови, протекающее через работающую мышцу, является одним из главных факторов, определяющих клиническую картину. Для оценки реабилитационных возможностей важно выявить компенсаторные возможности, поэтому мышечный кровоток измеряется как в покое, так и при физической нагрузке исследуемых мышц. При облитерирующем атеросклерозе отмечается сужение мышечного кровотока при физической нагрузке в 2 раза и более по сравнению со здоровым.

Исследование агрегационно-адгезивных свойств эритроцитов проводится с использованием функциональных проб (с адреналином, АДФ) и свертывающей системой крови.

Для оценки состояния процессов микроциркуляции используется методика конъюнктивальной биомикроскопии, дающей возможность судить о микроциркулярном русле бульбарной конъюнктивы. Учитывают три группы признаков: внешнесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые изменения.

Для оценки резервных возможностей периферического кровообращения, результатов лечения используются дозированные пробы с физической нагрузкой. При этом пользуются различными приспособлениями — ножными и ручными велоэргометрами, тредмилом (приспособление, дающее возможность осуществлять ходьбу на месте в заданном темпе и под различными углами наклона), а также различными ступеньками. В настоящее время наибольшее распространение среди нагрузочных проб получила велоэргометрия. Проба на велоэргометре у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей выполняется в положении сидя. Специфическим критерием прекращения пробы у данной группы больных являются клинические проявления ишемии нижних конечностей — боль в икроножных мышцах, судороги, боль в мышцах бедра. В связи в тем, что атеросклероз сосудов нижних конечностей очень часто сочетается с коронарным и церебральным атеросклерозом, наряду со специфическими критериями учитываются и общепринятые, рекомендованные Комитетом экспертов ВОЗ.

Дозированная проба с физической нагрузкой позволяет определить общую работоспособность организма, мощность пороговой нагрузки, косвенно — потребление кислорода. Эти показатели являются отправными при определении двигательного режима больного, назначении всех видов ЛФК, а также служат объективными критериями контроля за реабилитационными мероприятиями и оценки их эффективности.

Радиоизотопная ангиография — радиоизотопный метод с применением гамма-камеры и короткоживуших изотопов. В норме через 3—5 с после введения изотопа в поле зрения детектора определяется брюшная аорта на всем протяжении, а через 15—20 с — магистральные артерии: общие подвздошные, бедренные. При окклюзии того или иного сегмента отсутствует его визуализация.

Наиболее достоверными методами диагностики заболеваний нижних конечностей являются рентгеноконтрастные, в частности ангиография, позволяющая определить характер патологических изменений, степень нарушения проходимости магистральных сосудов и их дистального русла, локализацию и протяженность облитерации, степень развития коллатерального кровообращения.

При облитерирующих заболеваниях абдоминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей признанными методами ангиографии являются транслюмбальная аортография и чрескожная катетеризация аорты по Селъдингеру (через бедренную артерию при сохраненной ее пульсции).

Этот метод является ведущим для решения вопроса о необходимости и возможности реконструктивных операций и рентгеноваскулярных вмешательств.

При выраженной субкомпенсации кровообращения, выраженном послеоперационном отеке и явлениях декомпенсации кровообращения показано применение гипербарической оксигенации.

При отсутствии выраженной ишемии в реабилитационный комплекс на этом этапе могут включаться бальнеотерапевтические факторы щадящего воздействия: йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые ванны. Не вызывая резкой перестройки общей гемодинамики и микроциркуляции, они в отличие от сероводородных, скипидарных, углекислых ванн являются адекватными функциональному состоянию ишемизированной конечности.

Реабилитация на III амбулаторном этапе. III этап реабилитации преследует цель дальнейшего улучшения коллатерального кровообращения, процессов микроциркуляции, трофики, лечения сопутствующих заболеваний профилактики прогрессирования атеросклероза и его осложнений, восстановления трудоспособности больного.

Этот этап проводится в амбулаторных условиях. Основными методами реабилитации на данном этапе являются медикаментозные.

Лечебная гимнастика проводится групповым методом по методикам, разработанным для неоперированных больных) облитерируюшими заболеваниями периферических сосудов.

С успехом применяются все виды бальнеотерапии по щадящим методикам воздействия: йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые, сероводородные и скипидарные ванны.

Гранулирующая послеоперационная рана после поверхностного нагноения при нормальной температуре тела и нормальной картине крови не является противопоказанием для бальнеотерапии. При осложнении послеоперационного периода тромбофлебитом глубоких вен бальнеотерапия может назначаться через 4–5 недель после стихания острых явлений. При осложнении послеоперационным травматическим невритом, в том числе с парезом стопы, хороший эффект достигается амплипульстерапией с последующей бальнеотерапией (сероводородные ванны с начальной концентрацией 50 мг/л).

Назначение бальнеотерапии требует строгой индивидуализации с учетом состояния пораженной конечности, характера оперативного вмешательства, послеоперационных осложнений и сопутствующих заболеваний. Больным после резек-ции сосудов и последующего протезирования с восстановлением кровотока бальнеотерапия показана не раньше, чем через два месяца после операции. Больным с ретромбозом оперированной артерии при компенсированном кровообращении бальнеотерапия может быть назначена через 3–4 недели после операции. При субкомпенсированном кровообращении бальнеотерапия назначается только после ликвидации клинических проявлений ишемии нижних конечностей медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. В комплекс включается аппаратная физиотерапия, применяемая на этом этапе по методикам и принципам, аналогичным тем, которые используются для неоперированных больных.

Существенное значение на этом этапе приобретает психосоциальный аспект реабилитации, вопросы трудоустройства, проведение врачебно-трудовой экспертизы.

Санаторно-курортное лечение. Оптимальным вариантом реабилитации больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей является санаторное лечение. Проводится оно в местных кардиологических санаториях, а также на бальнеологических курортах с сероводородными, хлоридными натриевыми, радоновыми, йодобромными и углекислыми водами. Показаны для направления на эти курорты и в местные санатории больные с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и терминального отдела брюшной аорты при компенсации и субкомпенсации периферического кровообращения (без язв, гангрены, прогрессирующей ишемии). После реконструктивных операций на артериях при восстановленном магистральном кровотоке в санатории направляются больные без клинических признаков декомпенсации кровообращения в конечностях (без язв, гангрены, болей в покое), т. е. при компенсации и субкомпенсации кровообращения. Следует иметь в виду, что после операции про-тезирования артерий больные направляются в санатории не ранее чем через 6–8 недель после операции.

Врачебно-трудовая экспертиза. Критериями оценки трудоспособности у этих больных являются: 1) вид оперативного вмешательства; 2) объем операции; 3) результаты оперативного вмешательства; 4) состояние периферического кровообращения; 5) сопутствующие заболевания; 6) возраст больного; 7) профессия и условия труда.

Минимальные сроки временной нетрудоспособности после реконструктивных операций на нижних конечностях составляют 3–4 месяца. При полной компенсации кровообращения в конечностях и по окончании этого срока больные могут приступать к работе в профессиях умственного труда или выполнять легкую работу, преимущественно ручную.

При суб- и особенно декомпенсации периферического кровообращения больным после освидетельствования ВТЭК устанавливается инвалидность последующим криериям. При явлениях субкомпенсации периферического кровообращения (IIА степень по классификации Покровского А. В.) лицам физического и особенно тяжелого труда на год может быть установлена III группа инвалидности. При длительно незаживающих язвах или гангрене, стойком болевом синдроме и малой эффективности лечебных мероприятий устанавливается II группа инвалидности. После резекции подвздошной или бедренной артерии с замещением ее аллопротезом ВТЭК устанавливает II группу инвалидности ввиду частых ретромбозов и неудовлетворительного прогноза. При неэффективности хирургического и других видов лечения, прогрессировании клинических признаков ишемии нижних конечноcтей, стойкой декомпенсации кровообращения, после высокой ампутации бедра с длительно незаживающей трофической язвой на другой ноге ВТЭК устанавливает I группу инвалидности в связи с тем, что больной нуждается в постороннем уходе.

Необходимо диспансерное наблюдение за состоянием здоровья больного после операции. Существенное значение в профилактике инвалидности имеют рациональное трудоустройство и трудовая переориентация соответственно функциональным возможностям организма больного.

6. К.В. Белов, В.С Алябьев. Изменение состояния центральной гемодинамики у больных с хронической ишемией нижних конечностей под воздействием гипербарической оксигенации. Анестезиология и реаниматология.2006г.№6. с. 9-13.

7. Галимзянов Ф.В. Комплексный метод регионарной баротерапии в амбулаторном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.Хирургия.2000г.№11.с.5-10.

8. Гилевич Ю.С., Никулин Г.М.Курортное лечение заболеваний периферических сосудов.- Ставрополь: книжное издательство 2002г.

9. Медицинская реабилитация. Под ред. Б.М.Боголюбова. 2010г.

10. Медицинская реабилитация. Под ред. В.А.Епифанова. 2005г.