«Обязательное медицинское страхование как механизм обеспечения бесплатной гарантированной медицинской помощи населению»

Закон об обязательном медицинском страховании (далее ОМС) был принят еще в 1991 году, однако, механизм финансирования, заложенный в ней, не был раскрыт в полной мере возможной эффективности.

Актуальность дипломного исследования обуславливается комплексным анализом реформирования ОМС в настоящее время, с целью более полного обеспечения граждан минимальной гарантированной качественной бесплатной медицинской помощью.

Объект дипломного исследования - финансовые ресурсы, ,мобилизуемые и используемые в системе ОМС.

Предмет исследования – финансовые отношения, связанные с формированием средств для финансового обеспечения гарантированной бесплатной медицинской помощи (далее БМП) в рамках ОМС.

Цель исследования - оценить меры по реформированию системы ОМС как источника финансирования гарантированной БМП населению на современном этапе.

Задачи:

 проанализировать экономическое содержание ОМС;

 рассмотреть становление и развитие ОМС на современном этапе в РФ, изменение полномочий его субъектов и участников;

 проанализировать способы обеспечения гарантий БМП в зарубежных странах;

 рассмотреть источники финансирования программы государственных гарантий предоставления БМП в РФ;

 проанализировать действующую методику определения стоимости территориальных программ ОМС;

 дать характеристику движения средств при формировании и использовании средств ОМС;

 провести оценку эффективности мероприятий по реформированию ОМС в РФ в аспектах изменения тарифной политики по ОМС работающего и неработающего населения, централизации формирования средств ОМС на федеральном уровне, переход на финансирование по полному тарифу, расширение видов помощи в рамках базовой программы ОМС.

По структуре дипломная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников, приложений.

В первой главе рассматриваются теоретические аспекты ОМС, а именно, рассматривается экономическое содержание ОМС, выделяются его преимущества перед бюджетной моделью, рассматриваются этапы развития и становления ОМС в России, анализируется международный опыт финансирования бесплатных медицинских услуг.

Во второй главе анализируется система ОМС по элементам ее составляющим и взаимосвязям между ними, рассматриваются финансовые потоки при формировании и использовании средств ОМС.

В третьей поводится оценка эффективности мероприятий по реформированию ОМС в РФ, разрабатываются предложения по совершенствованию функционирования системы ОМС в России.

Пкн=Укнсрф/УкнРФ (1)

Где:

Пкн-поправочный коэффициент для категории населения;

Укнсрф-удельный вес категории населения в субъекте РФ;

УкнРФ - удельный вес категории населения по РФ в целом.

Допустим в субъекте РФ 74% взрослых и 26% детей. Соответственно поправочные коэффициенты:

Для детей- 26/19=1,36;

Для взрослых-74/81=0,91

Введена новая единица, -случай госпитализации, то есть, законченный случай лечения в стационаре.

Возможность привлечения негосударственных медицинских организаций к оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;

Присутствует возможность учета региональных особенностей состоя здоровья граждан.

Закон об ОМС введен в 1991 г. Он позволил в условиях кризиса бюджетных финансов сохранить сеть лечебных учреждений, но ранее действовавшие правила ОМС ограничивали заинтересованность медицинских организаций в системе ОМС: содержащиеся в большинстве своем за счет средств бюджетов различных уровней, учреждения здравоохранения получали денежные средства вне зависимости от количества обслуженных пациентов и качества предоставленного лечения.

В целом в условиях постоянных финансовых кризисов, которыми характеризуется современная экономика, возрастают различного рода социальные риски в виде риска безработицы, нетрудоспособности. Также в связи со старением населения в развитых странах увеличивается количество пенсионеров, которым необходим больший объем медицинской помощи, поэтому, на наш взгляд, для увеличения объемов финансирования гарантированной бесплатной медицинской помощи необходимо увеличении в финансировании здравоохранения большинства стран доли социального страхования, какой и является ОМС в Российской Федерации. не только финансирование за счет средств социального страхования, но и меры по повышению собираемости страховых сборов, изменение приоритетов бюджетного финансирования, инновационное финансирование, международная помощь для развития систем здравоохранения в бедных странах позволит увеличить финансирование и расширить объем бесплатной гарантированной помощи населению.

Финансирование бесплатной медицинской помощи осуществляется частично за счет средств ОМС, а частично из бюджетных ассигнований бюджета Российской Федерации и ее субъектов. Пока не все расходы медицинской организации по оказанию медицинской помощи по территориальной программе ОМС возмещаются из средств ОМС, при переходе на одноканальное финансирование все расходы будут осуществляться по тарифу на конкретную пролеченную услугу, что сформирует конкуренцию среди медицинских учреждений любых организационно-правовых форм.

До реформы региональные возможности зависели не от уровня заболеваемости и других территориальных характеристик потребности в медицинских услугах населения, а от социально-экономического уровня развития субъекта Российской Федерации. Теперь все 100% средств от сбора страховых взносов идут в ФОМС и уже из бюджета ФОМС выделяются в ТФОМС под конкретную региональную ТПОМС, которая увязана с потребностью населения региона в бесплатной медицинской помощи.

Средства ОМС, в большем объеме поступавшие в ТФОМС, могли быть капитализированными, что еще увеличивало бы возможности регионов в обеспечении ТПОМС. В настоящее средства капитализированные и прирастающие средства ОМС, концентрируются в внебюджетном фонде федерального уровня. Это позволяет направлять дополнительные средства в те регионы, которые в этом нуждаются.

Задача ОМС-это финансирование бесплатной гарантированной медицинской помощи. Чем богаче субъект Российской Федерации, тем больше возможностей у работодателей, населения для других источников финансирования медицинских услуг: ДМС, непосредственная оплата медицинских услуг и др. Бедные же регионы нуждаются в более централизованных средствах ОМС на федеральном уровне.

В настоящее время идет переход на одноканальное финансирование. При одноканальном финансировании есть возможность обеспечить более точный учет затрат на медицинские услуги, а это позволяет проводить анализ эффективности деятельности МО.

На основе анализа финансирования гарантированной бесплатной медицинской помощи за счет ОМС, разработаны следующие предложения по повышению эффективности системы ОМС:

Важно увязать оплату труда врача с долей его в тарифах оплаты медицинских услуг:

З=∑_(i=1,J=1)^n▒〖Tj*dj*Kj〗

где:

Tj-тариф на j-услугу;

dj-доля зарплаты в тарифе на j-услугу;

Kj-i-ое кол-во оказанных врачом j-услуг.

Необходимо сформировать более действенный контроль со стороны страховых медицинских организаций за объемом оказанных пациенту медицинских услуг посредством визирования им документа, в котором перечисленные все оказанные ему медицинские услуги с учетом их количества и видов.

В связи с недостаточным уровнем информированности о системе ОМС о полномочиях страховых медицинских организаций, незнанию всех видов медицинской помощи, которая оказывается бесплатно, необходимо повышать уровень информированности населения.

Важным фактором в решении проблем финансирования из средств ОМС бесплатной медицинской помощи является финансирование формирования здорового образа жизни. На наш взгляд, возможно ввести бальную систему, увязанную с нормой подушевого финансирования в рамках ТПГБМП. При наборе некоторого количества баллов, страхуемый получает возможность оплаты (или частичной оплаты) занятий в физкультурно-оздоровительных центрах (внелечебных).

На наш взгляд, ФФОМС и ФСС необходимо объединить, что позволит обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основания информации о заболевании с и оказанных медицинских услугах, а также увязать предоставление лечебных и санаторно-курортных услуг посредством частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний, и, соответственно, снизить административные издержки.

Главное преимущество одноканального финансирования заключается в экстерриториальности, то есть оно может обеспечить одинаковой медицинской помощью гражданина, вне зависимости от его проживания.

Сегодня правом получения бесплатных лекарственных средств обладают и представители малообеспеченного населения (например, пенсионеры), которые имеют право выйти из программы, получив взамен денежные средства. Наличие среди них лиц, остро не нуждающихся в медикаментах и приводит и к нарушению одной из важных задач ОМС-предоставление посредством обязательных страховых взносов нуждающимся гражданам бесплатных медицинских услуг, включая и лекарственные препараты по медицинским показаниям.

Cформировать при на федеральном, региональном и муниципальном уровне АИС, лечебного учреждения которая на основе статистической информации об оказанных медицинских услугах и предоставленном нуждающимся гражданам лекарственном обеспечении, нормативно-справочной информации позволит:

планировать медицинскую помощь по объемам и видам;

проводить необходимые экономические расчеты и финансово-экономический анализ деятельности МУ, как одного, так и района, региона и др.;

проводить оценку эффективности деятельности медицинских учреждений, включая и параметр качества оказанных медицинских услуг.

9.Необходимо расширить круг страхователей, которые могут или осуществлять полное страхование по ОМС или быть сострахователями. Существенная часть неработающего населения – это: безработные, пенсионеры, инвалиды, учащиеся и студенты, дети. Для каждой из групп может быть найден свой страхователь: ПФ РФ, - для пенсионеров, ФСТЗ, - для безработных. Немалая доля неработающих, страховой взнос по которым уплачивается из бюджетных ассигнований- это категория «иные неработающие лица», то есть не состоящие на учете как безработные, не являющиеся детьми, учащимися, инвалидами и пенсионерами. На наш взгляд, вполне целесообразно, включить их в софинансирование страховых взносов по неработающему населению, например, установить некую минимальную сумму отчислений взносов в ОМС за себя или неработающих членов своей семьи, не указанных в первых пунктах, где перечисляются категории неработающего населения.

5. Закон Российской Федерации от 28.06.1991 1499-1 «О медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 24.07. 2009)// Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, № 27, ст. 920.

6. Федеральный закон от 29.12.2006 N 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (ред. от 30. 11. 2011)// Российская газета, N 297, 31.12.2006,

7. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ред. от 25.11. 2013)// Российская газета, N 78, 14.04.2010

8. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

9. Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов от 18.10.2013 № 932//«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации № 326-ФЗ от 19.11. 2010 (в ред. от 12.03.2014)// Российская газета, № 274, 03.12.2010

10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011г № ?«О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 17. 05. 2012 N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» от 08.11. 2013 N 11-9/10/2-8309 - не является нормативным правовым актом

Литература и периодические издания:

12. Ананьева Е.А. Финансовое обеспечение здравоохранения в современных условиях: дисс. на соиск. уч. степени канд. экон. наук. – М.: 1997

13. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы – М.: ЮНИТИ. 2012

14. Вознюк Г.А. Медицинское страхование как основа социального страхования в системе факторов качества жизни//Аспирантский вестник Поволжья. 2012. № 5-6-С.141-145

15. Возьмите учебник под ред. Орланюк-Малицкой и ЯновойАлексеева В.М, Голубева А.П, Кучеренко В.З. Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения – М.: Высшая школа. 2013 - Т. 1.

16. Гришин В. В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М.: 1997.

17. Доклады о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за 2009-2012 гг. https://w*w.rosminzdrav.r*/health/guarantee/

18. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России - М.: Академия, 2010. – С. 188

19. Зайцев Е.О. Тенденции финансирования систем здравоохранения в европейском регионе/Материалы конференции//Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2012. № 4

20. Здравоохранение в США: взгляд экономиста: h**t://w*w.narcom.r*/publ/info/574

21. Здравоохранение во Франции – эталон ЕС. h**t://bi-tex.com/articles.php?num

22. Здравоохранение США: h**t://w*w.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view

23. Кадыров Ф.Н. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения, ГРАНТЪ, 2005.

24. Калиниченко В.И. Методическое и информационное обеспечение для формирования территориальной программы государственных гарантий//Управление экономическими системами: электронный научный журнал. 2012 -№38 – С. 74

25. Комаров С.Г. Некоторые аспекты деятельности медицинских организаций в условиях нового законодательства по обязательному медицинскому страхованию//Главный врач: хозяйство и право. 2012 №1. – С.92-93

26. Комаров Ю. М. Здравоохранение США: уроки для России. — М., 2008.

27. Леонтьев С.Л. Экономика медицинского страхования: Уч. пособие – Екатеринбург: Изд- во Урал. Гос. Экон. Ун-та, 2008

28. Ли М.Н. Высокотехнологическая помощь и оптимизация затрат на ее осуществление//Проблемы учета финансов. 2012 - № 3 – С. 22-25

29. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. -2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

30. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ – М.: ИНФРА-М. 2012.

31. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». – М.: Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ. 2011.

32. Оценка деятельности врачей в сфере медицинской профилактики//Профилактическая медицина. Научно-практический журнал. Т. 16. 05.2013

33. Палата представителей США одобрила реформу здравоохранения// Лента. Ру. 08. 11. 2009. h**t://lenta.r*/news/2009/11/08/bill/

34. Петров Д.А. Страховое право: учеб. пособие. - 3-е изд., доп./Д.А. Петров -СПб.: Питер. 2013.

35. Пирогов В.М., Манухина Е.В. Новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий (территориальной программы обязательного медицинского страхования_//Глававрач. 2011. - № 8 – С. 21-27

36. Седова М.Л. Перспективы развития социального страхования в Российской Федерации: дисс. на соиск. уч. степени кандидата. экон. наук. – М.: 1999

37. Семенов В.Ю. Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах – М.: ФФОМС. 2011. – С.106-113

38. Сплетухов Ю.А. Направления совершенствования медицинского страхования в стране//Финансы. 2011. № 1. – С. 45-49

39. Степкина Ю. А. Особенности нормативно-правового регулирования системы здравоохранения в Российской Федерации. // XIV сборник научных трудов «Актуальные проблемы финансов и банковского дела» - СПб: СПбГИЭУ, 2011 г.

40. Степкина Ю.А. Развитие системы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации6 дисс. на соиск. уч. степени кандидата экон. наук. – СПб.: 2012

41. Хакимова Л.В. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: теория и практика: дисс. на соиск. уч. степени канд. экон. наук – Самара.: 2011

42. Что такое высокотехнологичная помощь и чем она отличается от обычной медицинской помощи?//Министерство здравоохранения Российской Федерации. h**t://w*w.rosminzdrav.r*/reception/help/vmp

43. Шойко СВ. Управление инновационным развитием системы здравоохранения и ее финансовое обеспечение, дисс. канд. экон. наук: спец. 08.00.05 - М.: ГОУ ДПО ГАСИС, 2006.

44. Шутяк Е.Н. Государственные внебюджетные фонды РФ. - М.: ВЗФЭИ, 2002. Тогда уж и под ред. Соловьева укажите.

45. Экономика здравоохранения/под ред. А.В. Решетникова – СПб.: Питер.2011.

Интернет-ресурсы:

46. Доклад ВОЗ Финансирование систем здравоохранения: путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощьюh**t://w*w.un.org/ru/publications/pdfs/world_health_system_report_who_2011_rus.pdf

47. Обследование населения по проблемам занятости/Федеральная служба государственной статистики: h**t://w*w.gks.r*/bgd/regl/b13_30/Main.htm

48. Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы//Портал информационной поддержки медицинских руководителей: h**t://w*w.zdrav.r*/articles/practice/detail.php?ID=77431

49. Подобные финансовые показатели деятельности здравоохранения в регионах РФ на сегодняшний день доступны только в базе данных «Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ» (w*w.healthreform.r*), однако они ограничиваются 2004, 2005 и 2006 гг.

50. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе Проблемы и стратегические решения Sarah Thomson Thomas Foubister Elias Mossialos: h**t://w*w.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0016/126025/e92469R.pdf