«Сезонность, особенности первичной диагностики и тактики СМП при травмах голени и голеностопного сустава»

Актуальность заключается в том, что травмы голеностопного сустава часто случаются именно в весенне-зимний период. Основная причина этих повреждений - это скользкий лед. Особую опасность представляют обледеневшие лестницы, бордюры или просто ровные дорожки, особенно если человек куда-то сильно торопится и бежит. Механизм возникновения большинства видов травм голеностопного сустава - это нагрузка на стопу, которая находится в неестественном для нее положении. Насколько сильными будут повреждения, зависит от механизма падения, возраста, пола и скорости оказания неотложной помощи.

Повреждения голеностопного сустава относятся к часто встречающимся травмам опорно-двигательного аппарата, и их доля, по данным литературы, составляет от 6 до 21 % из общего числа травм опорно-двигательного аппарата и 40-60 % - от числа повреждений нижней конечности

Основной причиной обращения к травматологу являются повреждения сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава. Разнообразие подходов к диагностике и лечению этих повреждений свидетельствует о том, что данная проблема до конца не решена и поэтому остается актуальной

Повреждение связок составляют около 75% всех травм. В зависимости от механизма травмы повреждаются различные связочные компоненты голеностопного сустава. Так, например, наружные боковые связки повреждаются при супинации стопы, а дельтовидная и межберцовые связки могут пострадать при пронации. По тяжести повреждения следует различать надрывы (растяжения связок) и разрывы связок. Если надрывы связок не являются тяжелой травмой и обычно заканчиваются полным выздоровлением пострадавших, то разрывы связочного аппарата, особенно неправильно леченные, нередко могут вызывать стойкое нарушение функции поврежденной конечности и надолго выводить из строя. Учитывая все эти обстоятельства, необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику различных по тяжести повреждений связок голеностопного сустава.

В практике различают неосложнённые и осложнённые повреждения. Неосложнённые повреждения связок лечатся без применения хирургических методов и не сопровождаются сопутствующими проблемами, препятствующими ранней разработке подвижности сустава. При наличии осложнений для лечения необходимо хирургическое вмешательство

Другими, более тяжёлыми следствиями травмы являются переломы костей голеностопа, которые, являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета. Они могут возникать при прямом воздействии внешней силы (падение на голень тяжести, прижатие ее к твердому предмету, прямой удар) и непрямом (падение с резким скручиванием голени при фиксированной стопе и др.). Двухмоментность травмирующей силы может вызвать двойной перелом.

Цель работы:

Изучить сезонность и особенности первичной диагностики и тактики скорой медицинской помощи при травмах голени и голеностопного сустава.

Задачи работы:

1. Проанализировать современные литературные данные по рассматриваемой проблеме.

2. Изучить сезонный характер травм голени и голеностопа по обращаемости за скорой медицинской помощью.

3. Определить типичные механизмы травм в различные периоды года.

4. Выявить характерные ошибки диагностики повреждений на догоспитальном этапе.

5. Проанализировать эффективность применяемых методов обезболивания.

6. Оценить правильность выбора способов транспортной иммобилизации.

7. Разработать практические рекомендации по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при травмах голени и голеностопа на догоспитальном этапе с учетом сезонного фактора.

Проблемные вопросы:

Как сезонность влияет на характер травм голени и голеностопа? Какие типичные диагностические ошибки допускаются при оказании неотложной помощи пострадавшим на догоспитальном этапе? Насколько эффективна имеющаяся схема обезболивания? Нуждаются ли в коррекции правила выбора транспортной иммобилизации с учетом механизма травмы? Как можно оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия при травмах голени и голеностопа на догоспитальном этапе с учетом сезонности?

Дистальные концы берцовых костей образуют вилку — гнездо голеностопного сустава, куда входит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистального конца малоберцовой кости, дистальную суставную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дистального эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка в 2 раза больше внутренней, имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц

Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых связок голеностопного сустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имеет треугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного сустава.

На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется углубление — малоберцовая вырезка, ограниченная двумя бугорками — передним и задним, которые образуются разделением и утолщением межкостного гребня большеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезки варьируют, но на обеих конечностях они выражены одинаково. Это необходимо учитывать при диагностике разрывов межберцового синдесмоза

В малоберцовую вырезку большеберцовой кости частично входит наружная лодыжка, которая прочно удерживается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Это образование называется межберцовым синдесмозом. Оно имеет большое значение для стабилизации и нормальной функции голеностопного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости образует арку, с внутренней стороны которой расположен отросток — внутренняя лодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности большеберцовой кости имеют выпячивания.

Задний край дистального эпифиза большеберцовой кости в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной поверхности. Суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости суживается кзади. Посередине суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости проходит небольшой гребень, который делит ее на медиальную и латеральную части. Этот гребень соответствует бороздке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения.

Внутренняя лодыжка состоит из двух бугорков — большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внутренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88-110°, внутренняя лодыжка — угол 105-120°. Ось внутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°

Таранная кость расположена между голенью и пяточной костью, кость состоит из тела, блока и шейки с головкой. Блок таранной кости соединяется с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине и сагиттальной плоскости проходит небольшая бороздка, которая соответствует гребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в задний отросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты блока таранной кости и ширины лодыжек.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости

Костные элементы, составляющие голеностопный сустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок, подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной и внутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной, передней нижней межберцовой, задней нижней межберцовой и поперечной.

Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости.

Передняя нижняя межберцовая связка расположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцовая связка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта связка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости.

Показана недостаточная эффективность применяемого обезболивания у части пациентов, что требует внедрения комбинированных схем для купирования болевого синдрома.

Даны практические рекомендации по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от конкретного механизма травмы. Разработан дифференцированный подход к выбору способа транспортной иммобилизации.

Реализация предложенных мероприятий будет способствовать повышению качества оказания неотложной помощи пострадавшим с травмами голени и голеностопа на догоспитальном этапе.

В ходе проведенного исследования всесторонне изучены особенности эпидемиологии, клинической картины, диагностики и тактики оказания неотложной медицинской помощи при травмах голени и голеностопного сустава с учетом сезонного фактора.

Установлено, что пик обращаемости за медицинской помощью по поводу рассматриваемых травм приходится на зимние месяцы в связи с высоким риском падений на скользких улицах и тротуарах, а также травмами, полученными во время катания на лыжах и коньках. При этом отмечается преобладание ушибов мягких тканей голени, переломов малоберцовой кости в нижней и средней трети, а также разрывов медиальной группы связок голеностопного сустава.

Анализ историй болезни показал наличие ряда типичных пробелов диагностики на догоспитальном этапе: недооценка вероятности сочетанных повреждений при высокоэнергетических травмах, сложности распознавания переломов при отсутствии выраженной деформации и функциональной недостаточности. У 12% пациентов изученной выборки были пропущены ассоциированные разрывы дистального межберцового синдесмоза.

Установлено, что применяемые схемы обезболивания на основе НПВС оказываются недостаточно эффективными у 18% пострадавших, что обуславливает целесообразность внедрения комбинированных схем (НПВС+опиоиды) для купирования выраженного болевого синдрома.

Разработаны практические рекомендации по оптимизации диагностического процесса и алгоритма оказания неотложной помощи на всех этапах, начиная с осмотра пациента на месте происшествия, дифференциальной диагностики в зависимости от механизма травмы, обезболивания, выбора транспортной иммобилизации с учетом возможного сочетания повреждений.

Реализация предложенных мероприятий и оптимизированный протокол действий бригад скорой помощи будут способствовать значительному повышению качества диагностического и лечебного процесса при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим с травмами голени и голеностопного сустава

6. Епифанов В.А., Епифанов А. В. Реабилитация в травматологии. - М.:Гэотар-мед, 2021.

7. Жилин А.Н., К.Я. Гафарова Оказание первой медицинской помощи при травмах- 2021г.

8. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. - М.: ФиС, 2021. – 463 с.

9. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И. и др. Травматология и ортопедия. Учебник. Изд. ГЭОТАР-Медиа, 2017г.

10. Котельникова Г.П., Миронова С.П. Травматология. Национальное руководство. Изд. ГЭОТАР-Медиа, 2018г.

11. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. - М.: Медицина, 2024. - 400 с.

12. ЛФК : Учеб. для студ. высш. учеб. заведений / С.Н.Попов, Н.М.Валеев, Т.С.Гарасева и др.; Под ред. С.Н.Попова. - М.- Издательский центр Академия, 2017.

13. Материально-техническое обеспечение адаптивной физической культуры Учебн. пособие./Под редакцией проф. Евсеева. - М.:Сов. спорт, 2022.- 152с.

14. Миронова С.П. Повреждения в зоне голеностопного сустава. Атлас. Изд.-Бином. Лаборатория знаний, 2019г.

15. Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь. Учебник. Изд.-ФЕНИКС, 2017г.

16. Петрова Н.Г. Доврачебная неотложная помощь. Учебник. Изд.-СпецЛит, 2017г.

17. Полуструев А.В. Теоретические и методические основы восстановления физической работоспособности травматологических больных с переломами верхних и нижних конечностей: Учебное пособие. -Омск: ОГАФК, 2021.-150 с.

18. Попов С.Н. Лечебная физическая культура. Учебник. 2-е изд.,стер. М.: Академия. 2017.

19. Попов С.Н. Физическая реабилитация. М.: Феникc, 2023.

20. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кенигснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия. Верхние и нижние конечности. 2022г.

21. Туфанова О.О. Травмы голеностопного сустава. М. 2023

22. Черныщев В.И. «Реабилитация больных с повреждениями голеностопного сустава в условиях травматологического пункта». М. 2023

23. Шапошникова Ю.Г. Травматология и ортопедия М. 2018г.