«Медицинское страхование: состояние и перспективы развития»

В РФ ОМС носит всеобъемлющий обязательный характер, поэтому исходя из принципа дополнения программами ДМС, выделяются дополнительное и самостоятельное ДМС. Недостаток ДМС, на наш взгляд, заключается в том, что ДМС не является дополнением ОМС, то есть, две системы медицинского страхования не объединены, не являются единым целым. Объединение ОМС и ДМС в рамках совместных продуктов могло бы привести к объективному снижению стоимости полиса ДМС.

Важным изменением в новом законе об ОМС является предоставление застрахованному лицу возможности самостоятельно выбирать страховую компанию, МО и конкретного врача. Ранее застрахованные не могли выбирать страховую организацию, что не способствовало конкурентным отношениям в сфере ОМС. При новом подходе к организации предоставления медицинской помощи у страховой медицинской организации, есть возможность предложить полис ОМС, который имеет бол более полный набор услуг. Это стимулирует СМО к борьбе за потребителя.

ДМС осуществляется на основе договора ДМС. Действующий ГК РФ приводит определения только двух разновидностей страхования: договора имущественного страхования; договора личного страхования. Договор ДМС по правовому регулированию можно отнести к договору личного страхования, регламентируемого ГК РФ.

Анализ показателей рынка ОМС и ДМС позволил выявить, что рост поступлений по ОМС опережает рост поступлений по ДМС, в связи чем, доля ОМС в общем объеме медицинского страхования возросла с 85% в 2010 г. до 91,3% в 2013 г. В структуре поступлений по ОМС увеличилась доля поступлений от медицинских организаций, к которым применены штрафные санкции за нарушения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Доля средств, направляемых на оплату медицинской помощи застрахованным лицам в 2013 г. составила 95,2%, увеличилась доля средств, зачисляемых страховым медицинским организациям.

Лидируют в продажах полисов ДМС страховые компании СОГАЗ, РЕСО-ГАРАНТИЯ, ИНГОССТРАХ. ДМС слабо развивается в регионах. Из-за финансово-экономической нестабильности предприятия сократили расходы на ДМС, а многие вообще отказались от ДМС или сократили страховые программы. Розничный сегмент составляет только 6% ДМС.

Можно выделить следующие проблемы в развитии ОМС в России:

 предельный размер заработной платы по ОМС сокращает объем поступлений в ОМС;

 предельный размер заработной платы для отчислений в ОМС, а также отсутствие сборов с «неработающих» самозанятых граждан – это одна из проблем финансирования ОМС.

 отсутствие действенного контроля со стороны страховых медицинских организаций за объемом оказанных пациенту медицинских услуг;

 отсутствие увязки доли оплаты врача с долей ее в тарифах оплаты медицинских услуг;

 не предусмотрена оплата из ОМС гражданам занятий в физкультурно-оздоровительных центрах и др. Это не стимулирует граждан к ведению здорового образа жизни;

 недостаточный уровень информированности населения о видах медицинских услуг, их объеме, которые могут быть получены по полису ОМС.

Проблемы ДМС:

 рост стоимости медицинских услуг опережает рост стоимости полисов ДМС из-за низкого уровня конкуренции между лечебными учреждениями;

 недостаточное количество полнопрофильных медицинских учреждений, в связи, с чем по полису ДМС отсутствует возможность получения медицинских услуг в рамках одной клиники. Есть несоответствие между законодательными документами: Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.;

 отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС;

 отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов;

 ни ОМС, ни ДМС не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.

В целом по медицинскому страхованию можно выделить следующие недостатки:

1. Системы ОМС и ДМС существуют параллельно;

2. Место ДМС в системе здравоохранения законодательно не закреплено;

3. Дублирование услуг, предоставляемых в рамках ДМС и ОМС;

4. Отсутствие рисковой составляющей в системе ОМС;

5. Высокая нагрузка на бюджет Российской Федерации в части оплаты медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства;

6. Старение населения, что увеличивает расходы на здравоохранение.

Нами предложены следующие направления совершенствования ОМС в России:

1.Включение неработающих самозанятых граждан в софинансирование страховых взносов по неработающему населению через установление , минимальной суммы отчислений взносов в ОМС за себя или неработающих членов своей семьи;

2.Сформировать более действенный контроль со стороны страховых медицинских организаций за объемом оказанных пациенту медицинских услуг посредством визирования им документа, в котором перечисленные все оказанные ему медицинские услуги с учетом их количества и видов;

3.ФФОМС и ФСС необходимо объединить, что позволит обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основания информации о заболевании с и оказанных медицинских услугах, а также увязать предоставление лечебных и санаторно-курортных услуг посредством частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний, и, соответственно, снизить административные издержки;

4. Cформировать при на федеральном, региональном и муниципальном уровне АИС, лечебного учреждения которая на основе статистической информации об оказанных медицинских услугах и предоставленном нуждающимся гражданам лекарственном обеспечении, нормативно-справочной информации позволит:

 планировать медицинскую помощь по объемам и видам;

 проводить необходимые экономические расчеты и финансово-экономический анализ деятельности МУ, как одного, так и района, региона и др.;

 проводить оценку эффективности деятельности медицинских учреждений, включая и параметр качества оказанных медицинских услуг;

 Увязать оплату врача с долей с долей его в тарифах оплаты медицинских услуг;

 Предусмотреть и мероприятия, направленные на стимуляцию у застрахованных граждан здорового образа жизни; ввести бальную систему, увязанную с нормой подушевого финансирования в рамках ТПГБМП. При наборе некоторого количества баллов, застрахованный получает возможность оплаты (или частичной оплаты) занятий в физкультурно-оздоровительных центрах (внелечебных); это позволит создать у граждан чувство, что средства ОМС- это накопления и они, наряду с принципом солидарного перераспределения должны характеризоваться и принципом определенной возвратности при их неиспользовании застрахованным;

 Повышать уровень информированности населения об услугах, которые должны предоставляться по ОМС.

В рамках совершенствования ДМС нами предложены следующие направления:

1. Разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение медицинских услуг для пожилых людей в рамках ДМС;

2. Развитие и внедрение таких продуктов ДМС, как ОМС+ДМС, ДМС+ОМС, монополиса.

В рамках совершенствования медицинского страхования в целом нами предложены следующие направления:

1. Совершенствование законодательной базы с определением простого и понятного механизма финансирования ОМС и ДМС с передачей функций местным органам власти по формированию и расходованию средств медицинского страхования непосредственно через местные бюджеты и расширением функций предприятий в сфере обеспечения денежными выплатами работникам за счет страховых взносов;

2. Упрощение организационной структуры системы государственного медицинского страхования за счет расширения сети страховых компаний и гарантий со стороны государства;

3. Разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках медицинского страхования;

4. Переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы;

5. Сужение сферы прямого бюджетного финансирования системы ОМС;

6. Создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в системе ОМС с усилением роли местных бюджетов;

7. Повышение тарифа на ОМС для покрытия растущих расходов на медицинское обслуживание «стареющего» населения;

8. Разработка механизмов участия юридических и физических лиц в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной защиты отдельных групп граждан;

9. Обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе медицинского страхования.