«Медицинское страхование: состояние и перспективы развития»

В области защиты здоровья используются разные формы защиты населения. В СССР и в ряде стран сейчас доминирует бюджетная система гарантированной медицинской помощи, в рамках которых государство за счет выделяемых средств из бюджета обеспечивает медицинскую помощь населению. Она распределяется равномерно среди всех граждан, а её объем зависит от объема выделяемых на здравоохранение бюджетных средств.

Однако с целью наиболее массового охвата минимальным уровнем доступной медицинской помощи более распространенно обязательное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование – это вид социального страхования и форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья. Его цель – гарантировать гражданину при возникновении страхового случая получение медицинской помощи и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование – это не только система предоставления бесплатной гарантированной медицинской помощи каждому гражданину Российской Федерации, но и один из значимых источников финансирования национального здравоохранения. Стоит отметить, что преобладание бюджетной формы финансирования в системе здравоохранения привело к ограничению финансовых потоков, так как бюджетные средства были основным источником финансирования, а в системе государственных и муниципальных финансов наблюдался кризис. Поэтому выделяемые на здравоохранение средства не могли в полной мере удовлетворить возрастающие потребности населения в медицинских услугах. В условиях доминирования бюджетной модели качество медицинских услуг не было напрямую скоррелировано с объемом выделяемых ресурсов, в связи, с чем качество медицинских услуг не росло, а снижалось . Поэтому только обязательное медицинское страхование, как доминирующий источник финансирования здравоохранения может в современных условиях обеспечить все население страны гарантированной высококачественной медицинской помощью. Закон об обязательном медицинском страховании был принят еще в 1991 году, однако, механизм финансирования, заложенный в ней, не был раскрыт в полной мере возможной эффективности .

С 2010 г. постепенно вступает в действие новое законодательство об обязательном медицинском страховании, предполагающая большую степень территориальной доступности оказания медицинской помощи, большую доступность оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Здесь есть ряд проблемных моментов, решение которых позволит улучшить объем и качество оказываемых населению медицинских услуг.

Наряду с обязательным медицинским страхованием дополнительной формой страхования является добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать ряд медицинских услуг по качеству и количеству, на уровне выходящим за рамки объема и качества услуг по территориальным и федеральным программам медицинского страхования. Страхователем является или работодатель или сам страхуемый, любое физическое и юридическое лицо. И здесь есть перспективные моменты для совершенствования.

Основные проблемы в условиях нового финансово-экономического кризиса связанны с поиском новых дополнительных источников финансирования обязательного медицинского страхования, с одной стороны, с другой, - исследование возможностей смешанного страхования, включающего элементы добровольного и обязательного медицинского страхования. Этим и обуславливается актуальность дипломного исследования.

Степень разработанности проблемы исследования. Медицинское страхование как один из видов личного страхования исследовалась в работах различных авторов. относится к личному страхованию. Личное страхование рассматривалось в работах таких авторов как: Ю.Т. Ахвледиани, С.В. Ермасова, Л. Орланюк-Малицкой и др. Есть и работы по медицинскому страхованию: Э.Т. Калгановской, С.Г. Акермана, Н.Б. Грищенко и др. Проблемные вопросы медицинского страхования активно рассматриваются в статьях научных периодический изданий. Однако, вопросы медицинского страхования, как обязательного, так и добровольного имеют целый ряд проблематичных вопросов для исследования.

Объект исследования-экономические отношения, складывающиеся между участниками медицинского страхования.

Предмет исследования-система медицинского страхования в России.

Хронологические рамки исследования охватывают период финансирования медицины со времен СССР и по 2014 г. включительно. Можно выделить следующие хронологические периоды:

 1987 -1990 гг. начало перехода здравоохранения на новые формы работы, основанные на принципах профилактической медицины;

 с принятия Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в 1991 г. до 2010 г, в котором был принят новый закон об обязательном медицинском страховании;

 период 2011-2014 гг. – реформы здравоохранения.

Цель – определение перспектив развития медицинского страхования на основе анализа его развития.

Задачи:

 раскрыть теоретические основы медицинского страхования (сущность, виды, правовая база);

 проанализировать современное состояние обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования;

 выявить проблемы и определить перспективы развития медицинского страхования.

Обзор источников и литературы. В исследовании рассматривались законы об обязательном медицинском страховании 1991 г. и 2010 г., Гражданский кодекс, регламентирующий вопросы добровольного медицинского страхования как вида личного. Были проанализированы работы российских авторов, посвященные страхованию в целом и медицинскому страхованию, среди которых можно выделить: Ю.В. бондарь «Развитие медицинского страхования в России», В.В. Гришина «Регулирование процессов становления страховой медицины» М.А. Ковалевского «некоторые аспекты деятельности медицинских организаций в условиях нового законодательства по обязательному медицинскому страхованию», Г.Я. Лопатенкова «Медицинское страхование и платные услуги».

Научная новизна дипломного исследования обуславливается уточнением дефиниции медицинского страхования.

Научно-практическая значимость дипломной работы обусловлена возможностью использования разработанных мероприятий, для совершенствования медицинского страхования с учетом выделенных проблем и перспектив.

Методологически работа основана на научных исследованиях ведущих российских ученных в области страхования, социального страхования, медицинского страхования. Были использованы методы: аналитический, системный, структурно-функциональный, графический, статистический.

Информационная база включает правовые акты, регламентирующие медицинское страхование в Российской Федерации, данные Росстата, других статистических источников, ресурсы Интернет.

Для решения поставленных задач была выбрана структура дипломной работы, которая включает введение, две главы: главу, посвящённую теоретическим основам медицинского страхования; аналитическо-практическую главу, в которой анализируется состояние медицинского страхования, выделяются основные его проблемы и перспективы развития; заключение, раскрывающее результаты работы по задачам, список источников и литературы. Дипломная работа выполнена на 84 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 4 таблицы, два приложения, 51 источник списка источников и литературы.

Рассмотрим соотношение ОМС и ДМС в 2010-2013 гг.

В 2010 г. в общем объеме медицинского страхования ДМС составило 15%, а ОМС 85%, в 2011 г. ДМС составило 13,8%, а ОМС 85,2%, в 2012 г. ДМС составило 11,4%, а ОМС 87,6%, в 2013 г. ДМС составило 8,7%, а ОМС 91,3%.

В РФ ОМС носит всеобъемлющий обязательный характер, поэтому исходя из принципа дополнения программами ДМС, выделяются дополнительное и самостоятельное ДМС. Недостаток ДМС, на наш взгляд, заключается в том, что ДМС не является дополнением ОМС, то есть, две системы медицинского страхования не объединены, не являются единым целым. Объединение ОМС и ДМС в рамках совместных продуктов могло бы привести к объективному снижению стоимости полиса ДМС.

Важным изменением в новом законе об ОМС является предоставление застрахованному лицу возможности самостоятельно выбирать страховую компанию, МО и конкретного врача. Ранее застрахованные не могли выбирать страховую организацию, что не способствовало конкурентным отношениям в сфере ОМС. При новом подходе к организации предоставления медицинской помощи у страховой медицинской организации, есть возможность предложить полис ОМС, который имеет бол более полный набор услуг. Это стимулирует СМО к борьбе за потребителя.

ДМС осуществляется на основе договора ДМС. Действующий ГК РФ приводит определения только двух разновидностей страхования: договора имущественного страхования; договора личного страхования. Договор ДМС по правовому регулированию можно отнести к договору личного страхования, регламентируемого ГК РФ.

Анализ показателей рынка ОМС и ДМС позволил выявить, что рост поступлений по ОМС опережает рост поступлений по ДМС, в связи чем, доля ОМС в общем объеме медицинского страхования возросла с 85% в 2010 г. до 91,3% в 2013 г. В структуре поступлений по ОМС увеличилась доля поступлений от медицинских организаций, к которым применены штрафные санкции за нарушения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Доля средств, направляемых на оплату медицинской помощи застрахованным лицам в 2013 г. составила 95,2%, увеличилась доля средств, зачисляемых страховым медицинским организациям.

Лидируют в продажах полисов ДМС страховые компании СОГАЗ, РЕСО-ГАРАНТИЯ, ИНГОССТРАХ. ДМС слабо развивается в регионах. Из-за финансово-экономической нестабильности предприятия сократили расходы на ДМС, а многие вообще отказались от ДМС или сократили страховые программы. Розничный сегмент составляет только 6% ДМС.

Можно выделить следующие проблемы в развитии ОМС в России:

 предельный размер заработной платы по ОМС сокращает объем поступлений в ОМС;

 предельный размер заработной платы для отчислений в ОМС, а также отсутствие сборов с «неработающих» самозанятых граждан – это одна из проблем финансирования ОМС.

 отсутствие действенного контроля со стороны страховых медицинских организаций за объемом оказанных пациенту медицинских услуг;

 отсутствие увязки доли оплаты врача с долей ее в тарифах оплаты медицинских услуг;

 не предусмотрена оплата из ОМС гражданам занятий в физкультурно-оздоровительных центрах и др. Это не стимулирует граждан к ведению здорового образа жизни;

 недостаточный уровень информированности населения о видах медицинских услуг, их объеме, которые могут быть получены по полису ОМС.

Проблемы ДМС:

 рост стоимости медицинских услуг опережает рост стоимости полисов ДМС из-за низкого уровня конкуренции между лечебными учреждениями;

 недостаточное количество полнопрофильных медицинских учреждений, в связи, с чем по полису ДМС отсутствует возможность получения медицинских услуг в рамках одной клиники. Есть несоответствие между законодательными документами: Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.;

 отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС;

 отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов;

 ни ОМС, ни ДМС не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.

В целом по медицинскому страхованию можно выделить следующие недостатки:

1. Системы ОМС и ДМС существуют параллельно;

2. Место ДМС в системе здравоохранения законодательно не закреплено;

3. Дублирование услуг, предоставляемых в рамках ДМС и ОМС;

4. Отсутствие рисковой составляющей в системе ОМС;

5. Высокая нагрузка на бюджет Российской Федерации в части оплаты медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства;

6. Старение населения, что увеличивает расходы на здравоохранение.

Нами предложены следующие направления совершенствования ОМС в России:

1.Включение неработающих самозанятых граждан в софинансирование страховых взносов по неработающему населению через установление , минимальной суммы отчислений взносов в ОМС за себя или неработающих членов своей семьи;

2.Сформировать более действенный контроль со стороны страховых медицинских организаций за объемом оказанных пациенту медицинских услуг посредством визирования им документа, в котором перечисленные все оказанные ему медицинские услуги с учетом их количества и видов;

3.ФФОМС и ФСС необходимо объединить, что позволит обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основания информации о заболевании с и оказанных медицинских услугах, а также увязать предоставление лечебных и санаторно-курортных услуг посредством частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний, и, соответственно, снизить административные издержки;

4. Cформировать при на федеральном, региональном и муниципальном уровне АИС, лечебного учреждения которая на основе статистической информации об оказанных медицинских услугах и предоставленном нуждающимся гражданам лекарственном обеспечении, нормативно-справочной информации позволит:

 планировать медицинскую помощь по объемам и видам;

 проводить необходимые экономические расчеты и финансово-экономический анализ деятельности МУ, как одного, так и района, региона и др.;

 проводить оценку эффективности деятельности медицинских учреждений, включая и параметр качества оказанных медицинских услуг;

 Увязать оплату врача с долей с долей его в тарифах оплаты медицинских услуг;

 Предусмотреть и мероприятия, направленные на стимуляцию у застрахованных граждан здорового образа жизни; ввести бальную систему, увязанную с нормой подушевого финансирования в рамках ТПГБМП. При наборе некоторого количества баллов, застрахованный получает возможность оплаты (или частичной оплаты) занятий в физкультурно-оздоровительных центрах (внелечебных); это позволит создать у граждан чувство, что средства ОМС- это накопления и они, наряду с принципом солидарного перераспределения должны характеризоваться и принципом определенной возвратности при их неиспользовании застрахованным;

 Повышать уровень информированности населения об услугах, которые должны предоставляться по ОМС.

В рамках совершенствования ДМС нами предложены следующие направления:

1. Разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение медицинских услуг для пожилых людей в рамках ДМС;

2. Развитие и внедрение таких продуктов ДМС, как ОМС+ДМС, ДМС+ОМС, монополиса.

В рамках совершенствования медицинского страхования в целом нами предложены следующие направления:

1. Совершенствование законодательной базы с определением простого и понятного механизма финансирования ОМС и ДМС с передачей функций местным органам власти по формированию и расходованию средств медицинского страхования непосредственно через местные бюджеты и расширением функций предприятий в сфере обеспечения денежными выплатами работникам за счет страховых взносов;

2. Упрощение организационной структуры системы государственного медицинского страхования за счет расширения сети страховых компаний и гарантий со стороны государства;

3. Разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках медицинского страхования;

4. Переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы;

5. Сужение сферы прямого бюджетного финансирования системы ОМС;

6. Создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в системе ОМС с усилением роли местных бюджетов;

7. Повышение тарифа на ОМС для покрытия растущих расходов на медицинское обслуживание «стареющего» населения;

8. Разработка механизмов участия юридических и физических лиц в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной защиты отдельных групп граждан;

9. Обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе медицинского страхования.

5. Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов от 18.10.2013 № 932//«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации № 326-ФЗ от 19.11. 2010 (в ред. от 12.03.2014)// Российская газета, № 274, 03.12.2010

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011г № ?«О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

Литература

7. Адамчук Н. Г., Асабина С, Н. Теория и практика страхования: учебное пособие. - М. : Анкил, 2012. – 312 с.

8. Алиев Б.Х., Махдиева Ю.М. Основы страхования: учебник. – М.: Юнити-Дана, 2014 –453 с.

9. Бондарь Ю.В. Развитие медицинского страхования в России//Финансовая, налоговая и денежно-кредитная политика. 2010. № 6 – С. 30-34

10. Вестник Правительства Ленинградской области. 31 мая. 2011.

11. Гришин В. В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М.: Кнорус. 2010 – 128 с.

12. Ильиных Ю.М. Современное состояние добровольного медицинского страхования/Ю.М. Ильиных//Вестник Алтайской академии экономики и права. 2011. № 2. –С.52-54

13. Кагаловская Э.Т. Добровольное медицинское страхование: формирование фондов для оплаты лечения./Э.Т. Кагаловская- М.: «Анкил». 2010. – 109 с.

14. Калиниченко В.И. Методическое и информационное обеспечение для формирования территориальной программы государственных гарантий//Управление экономическими системами: электронный научный журнал. 2012 -№38 – С. 74

15. Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования/М.А. Ковалевский - М.: Федер. фонд обязат. мед. страхования, 2011. – 78 с.

16. Комаров С.Г. Некоторые аспекты деятельности медицинских организаций в условиях нового законодательства по обязательному медицинскому страхованию//Главный врач: хозяйство и право. 2012 №1. – С.92-93

17. Комаров С.Г. Здравоохранение США: уроки для России. — М., 2008. – 106 с.

18. Леонтьев С.Л. Экономика медицинского страхования: Уч. пособие – Екатеринбург: Изд- во Урал. Гос. Экон. Ун-та, 2010 – 214 с.

19. Ли М.Н. Высокотехнологическая помощь и оптимизация затрат на ее осуществление//Проблемы учета финансов. 2012 - № 3 – С. 22-25

20. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. -2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 386 с.

21. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги - СПб.: БХВ-Петербург, 2012. – 182 с.

22. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ – М.: ИНФРА-М. 2012. – 157 с.

23. Мельникова Е.И. Инвестиционный потенциал населения России/Е.И. Мельникова // Страховое дело. - 2011. - №2. - С. 9-13.

24. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». – М.: Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ. 2011. – 98 с.

25. Нечуйкина Е.В. Социальная защита: понятие, категории, терминология//Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. 2010. Вып. 49 – С. 113-117

26. Оценка деятельности врачей в сфере медицинской профилактики//Профилактическая медицина. Научно-практический журнал. Т. 16. 05.2013 – С. 67-70

27. Петров Д.А. Страховое право: учеб. пособие. - 3-е изд., доп./Д.А. Петров -СПб.: Питер. 2013. – 456 с.

28. Петухова В.В., Гурдус В.О., Айвазова М.В., Нестерова Н.В. Методические подходы к формированию сочетанных и многоуровневых программ медицинского страхования в современных условиях / Под ред. А.М. Таранова. - М.: Федер. фонд обязат. мед. страхования, 2011. – 205 с.

29. Пирогов В.М., Манухина Е.В. Новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий (территориальной программы обязательного медицинского страхования_//Глававрач. 2011. - № 8 – С. 21-27

30. Седова М.Л. Перспективы развития социального страхования в Российской Федерации: дисс. на соиск. уч. степени кандидата. экон. наук. – М.: 1999 – 203 с.

31. Семенов В.Ю. Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах – М.: ФФОМС. 2011. – 314 с.

32. Сплетухов Ю.А. Направления совершенствования медицинского страхования в стране//Финансы. 2011. № 1. – С. 45-49

33. Стародубов В.И., Сон И.М., Пихоцкий А.Н. Становление и развитие системы обязательного медицинского страхования в России/В.И. Стародубов//Медицина катастроф. 2010. № 2. - С.25-28

34. Степкина Ю.А. Развитие системы финансирования ОМС в РФ: дисс. на соиск. уч. степени кандидата экон. наук. – СПб.: 2012 – 199 с.

35. Хакимова Л.В. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: теория и практика: дисс. на соиск. уч. степени канд. экон. наук – Самара.: 2011 - 189 с.

Интернет-ресурсы:

36. Foubister Elias Mossialos [Электронный ресурс]: офиц. сайт. – Электрон. дан. -Режим доступа: h**t://w*w.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/.

37. Департамент страхового рынка ЦБ РФ. [Электронный ресурс]. Офиц. Сайт. Режим доступа: h**t://w*w.insur-info.r*/orgsandcomps/5407/indx/

38. Доклад ВОЗ Финансирование систем здравоохранения: путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью [Электронный ресурс]. офиц. сайт. – Москва. 2012 Режим доступа: h**t://w*w.un.org/ru/publications/pdfs/world_health_system_report_who_2011_rus.pdf

39. Здравоохранение в США: взгляд экономиста: [Электронный ресурс]. офиц. сайт. Русский народный сервер против наркотиков - Режим доступа: h**t://w*w.narcom.r*/publ/info/574

40. Каковы реальные расходы на здравоохранение бюджета РФ. [Электронный ресурс]. офиц. сайт. МК в Воронеже. 2013 - Режим доступа: h**t://vrn.mk.r*/articles/2014/11/19/kakovy-realnye-raskhody-na-zdravookhranenie-v-rf.html

41. Обзор: бюджетные расходы на здравоохранение [Электронный ресурс].офиц. сайт. Частная медицина. 2013 - Режим доступа: h**t://w*w.narcom.r*/publ/info.h**t://w*w.privatmed.r*/article. Дата обращения: 07.06.2015

42. Обследование населения по проблемам занятости. [Электронный ресурс] офиц. сайт. Федеральная служба государственной статистики – Режим доступа: h**t://w*w.gks.r*/bgd/regl

43. Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы. [Электронный ресурс] офиц. сайт. Портал информационной поддержки медицинских руководителей. 2014 – Режим доступа:h**t://w*w.zdrav.r*/articles/practice/detail.php?ID=77431

44. Палата представителей США одобрила реформу здравоохранения[Электронный ресурс] офиц. сайт. Ленета. ру. 2009 – Режим м доступа h**t://lenta.r*/news/2009/11/08/bill/

45. Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс]. Офиц. сайт. Режим доступа: h**t://w*w.gks.r*/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/finanс

46. Что такое высокотехнологичная помощь и чем она отличается от обычной медицинской помощи? [Электронный ресурс]. Офиц. сайт. /Министерство здравоохранения Российской Федерации. h**t://w*w.rosminzdrav.r*/reception/help/vmp